CO.JPドメイン申込フォーム

漢字・ひらがな・カタカナは、全角で、アルファベット・数字は、半角で書き込んで下さい。
必要事項は全て記入して下さい。特に希望「アカウント欄」は、ご注意下さい。

申込個人名or法人名 ( 漢字 ) ：　
名前の読み( ひらがな ) ：　
年齢( 法人代表者氏名 )：　 　
性　　別：　 男性　女性　法人
郵便番号 ：　
住　　所 ：　
電話番号 ：　
勤務先（法人電話番号） ：　 法人代表者住所要す。備考欄へ
現在お持ちの E-Mail ：　
希望ドメイン種別 ：　 ＪＰ
希望アカウント ：　 第一希望 :　　第二希望 :　
第三希望 :　　全て違うアカウントを記入して下さい。
第一から第三希望まで全て記入して下さい。空欄があるとエラーになります。
メールの設定（1個目は、infoです） ：　 今の所、設定不要　同時設定希望
2個以上の場合、備考欄に希望ＩＤを記載して下さい。
希望お支払い方法 ：　 口座引き落とし　クレジットカード 請求書
備考：その他、ご質問等が御座いましたらどうぞ (希望アカウントで9文字以上の方は、こちらへどうぞ)


　『 確　認 』ボタンを押すと送信内容確認画面に切り替わります。
　誤り・漏れ　等がないか良く確認の上、次ページの『 送　信 』ボタンを押して下さい。
　『 送　信 』ボタンは複数回押さないで下さい。

　　

なお、頂戴致しました個人及び法人情報は２次利用することなく、限定スタッフのみのスタンドアロンＰＣでの管理
及び紙ベースの場合、厳重に保管し外部に漏れないよう配慮しております。